様式第１号（第６条関係）

令和　　年　　月　　日
　(あて先)　胎内市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所名・氏名　　　　　　　　　　　　　

胎内市広告掲載申込書

　広告掲載について、胎内市広告掲載に関する規則及び胎内市広告掲載基準に基づく条件等を承諾の上、下記のとおり申し込みます。

記

1　掲載を希望する広告媒体名	　	
2　添付書類	(1)　業務内容等を明らかにする書類等(会社案内、パンフレット等)
(2)　掲載しようとする広告案
(3)　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
連絡先	担当者名	　	
	電話番号	　	
	E―mail	　	

　胎内市広告掲載に関する規則第６条第２項及び胎内市広告掲載基準に基づき担当職員が納税状況を閲覧(確認)することを認めます。

　　令和　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名(代表者名)　　　　　　　　　　印　　
氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。