様式第３号（第９条関係）

　　年　　月　　日

（あて先）胎内市長

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　（法人又は組織の場合は、名称、所在地及び代表者の氏名）

胎内市農業用機械高騰対策支援事業補助金実績報告書

　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定のあった事業が完了したので、下記のとおり報告します。

記

１　事業名称　　胎内市農業用機械高騰対策支援事業

２　補助対象経費　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

３　補助金交付決定額　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

４　納品日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

５　補助事業完了年月日　　　　　　　年　　月　　日

６　添付書類
(1) 導入した機械の領収書（写し）
(2) 導入した機械の写真
(3) 通帳（写）（表紙を１枚開いたページ）
(4) その他市長が必要と認める書類