様式第３号（第７条関係）

胎内市有害鳥獣捕獲の担い手緊急確保事業補助金交付請求書

　　　請求金額　　　金　　　　　　　　　　　円

　　

　　　年　　月　　日付け　第　　号で交付の決定を受けた補助金について、胎内市有害鳥獣捕獲の担い手緊急確保事業補助金交付要綱第７条の規定により請求します。

添付書類　(1) 胎内市有害鳥獣捕獲の担い手緊急確保事業補助金交付決定通知書
　　　　　　　　　(2) 通帳の写し

　　　年　　月　　日

　（あて先）胎内市長

（請求者）
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

（発行責任者及び担当者）
発行責任者		電話番号		
担　当　者		電話番号