様式第３号（第７条関係）

　　年　　月　　日

（あて先）胎内市長

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　（法人又は組織の場合は、名称、所在地及び代表者の氏名）

令和７年度胎内市かん水用機械等整備対策事業費補助金実績報告書

　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定のあった事業が完了したので、下記のとおり報告します。

記

１　事業名称　　令和７年度胎内市かん水用機械等整備対策事業

２　交付決定額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

３　補助事業の精算額　　　　金　　　　　　　　　　　　円

４　補助事業完了年月日　　　　　　　　年　　月　　日　

５　添付書類
(1) 令和７年度胎内市かん水用機械等整備対策事業達成状況報告書（様式第１号別紙１）
(2) 作業記録写真及び作業日誌（写真がない場合は、日誌のみでも可）
(3) 補助対象となる機械等の写真
(4) 借上げの場合は、借上げ期間が分かる書類
(5) 購入の場合は、領収書（写）、納品書（写）（納品書がない場合は、添付不要）
(6) 通帳（写）（表紙を１枚開いたページ）
(7) 前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類