更新日：2025年12月1日

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目次

1. 介護保険事業所向け申請様式
2. 要介護認定関係
3. サービス利用届出関係
4. 情報開示
5. 利用者負担軽減関係
6. 福祉用具購入申請
7. 福祉用具購入事業所関係
8. 住宅改修関係
9. 住宅改修事業者関係
10. 紙おむつ
11. その他

ダウンロードした様式は、A4サイズ（両面白色）の用紙に印刷してご利用ください。

 1.介護保険事業所向け申請様式

地域密着型サービス事業所

• 指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請書（エクセル：29KB）
  • 付表1＿夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項（エクセル：38KB）
  • 付表2-1＿認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）（エクセル：59KB）
  • 付表2-2＿認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型）（エクセル：65KB）
  • 付表3＿小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項（エクセル：63KB）
  • 付表4＿認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項（エクセル：45KB）
  • 付表5＿地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項（エクセル：49KB）
  • 付表6＿地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項（エクセル：54KB）
  • 付表7＿定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項（エクセル：37KB）
  • 付表8＿複合型サービス事業所の指定に係る記載事項（エクセル：63KB）
  • 付表9＿地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項（エクセル：53KB）

　※添付書類については、各付表のシートをご確認ください。

• 指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定更新申請書（エクセル：30KB）

居宅介護支援事業所

• 指定居宅介護支援事業所指定申請書（エクセル：29KB）
  • 付表10＿指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項（エクセル：37KB）
• 指定居宅介護支援事業所指定更新申請書（エクセル：30KB）

地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所共通書類

• 変更届出書（エクセル：14KB）
• 変更届出書への標準添付書類（エクセル：25KB）
• 廃止・休止届出書（エクセル：13KB）
• 再開届出書（エクセル：11KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・一覧表（地域密着・居宅）（エクセル：451KB）
• 別紙＿添付資料（ZIP：1,295KB）　
• 新規指定申請、指定更新申請、変更届出に係る参考資料（ZIP：2,161KB）

 2.要介護認定関係

• 介護保険認定申請書
• 介護保険認定申請取り下げ届（PDF：76KB）
• 介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF：89KB）
• 送付先変更届出書（PDF：112KB）

 3.サービス利用届出関係

• 介護保険施設入所・退所連絡票（PDF：48KB）
• 居宅サービス計画作成依頼届出書（PDF：109KB）
• 介護予防サービス計画作成依頼届出書（PDF：112KB）

 4.情報開示

• 胎内市介護保険要介護（要支援）認定に係る情報開示請求書（PDF：112KB）
• 別紙開示対象者一覧表（PDF：38KB）
• 一次判定結果に関する情報提供に係る開示請求書兼同意書（PDF：98KB）

 5.利用者負担軽減関係

• 負担限度額認定申請書（RTF：170KB）※同意書もあわせて提出してください。
• 負担限度額認定申請書同意書（RTF：66KB）
• 負担限度額差額支給申請書（RTF：139KB）
• 社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認申請書（PDF：161KB）
• 高額介護サービス費支給申請書（PDF：104KB）
• 委任状（PDF：113KB）
• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象者確認証再交付申請書（PDF：80KB）

 6.福祉用具購入申請

• 介護保険福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）（PDF：102KB）
• 介護保険福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）（PDF：100KB）

 7.福祉用具購入事業所関係

• 介護保険福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者登録申請書（PDF：93KB）
• 介護保険福祉用具購入費受領委任払いに関する誓約書（PDF：122KB）
• 介護保険福祉用具購入費受領委任払いに関する委任状（PDF：71KB）
• 介護保険福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者変更届出書（PDF：81KB）
• 介護保険福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者（廃止・休止・再開・登録辞退）届出書（PDF：69KB）
• 介護保険福祉用具購入費受領委任払い登録事業者一覧（50音順）（PDF：82KB）

 8.住宅改修関係

• 住宅改修費支給申請書（償還払い用）（PDF：102KB）
• 住宅改修承諾書（償還払い用）（PDF：48KB） 
• 住宅改修承諾書（住宅所有者死亡用）（PDF：61KB）
• 委任状（PDF：113KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払い用）（PDF：102KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払いに関する委任状（PDF：72KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修完了報告書（PDF：74KB）
• 住宅改修理由書（PDF：129KB）
• 住宅改修見積様式

 9.住宅改修事業者関係

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払い事業者登録申請書（PDF：81KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払いに関する誓約書（PDF：121KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払い事業者変更届出（PDF：81KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払い事業者（廃止・休止・再開・登録辞退）届出書（PDF：69KB）
• 介護保険住宅改修受領委任払い登録事業者一覧（50音順）（PDF：131KB）

 10.紙おむつ

• 紙おむつ等購入助成申請書（PDF：99KB）

 11.その他

• 介護給付費／介護予防日常生活総合事業費過誤申立書（エクセル：1,789KB）
• 介護給付費及び介護予防・日常生活支援総合事業費同月過誤確認書（エクセル：35KB）
• 過誤申立事由コード一覧（PDF：307KB）